星夜的獨木舟

              大腸瘜肉何去何從                       楊宏義

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                十多年來，無痛大腸鏡檢查逐漸在台灣盛行，許多五十歲以上的成年人，全身健檢時，都有接受此檢查的經驗，準備過程中需要幾天的低纖維飲食，加上前一天超難入口的瀉劑，嚴重地扭曲了您的生活型態，一旦檢查出有瘜肉，有些醫院會當場切除並送化驗，有些醫院並不當場切除，將您轉到胃腸科門診，幾天後重複一次令人畏懼的準備動作，再進行切除化驗。但事情尚未了結，醫生可能會建議您，3-5年後再檢查一次。究竟新的研究，有沒有什麼建議呢?

   2015 版美國癌症協會寫了非常多頁的建議，跟大部份平均風險的民眾有關的: 50歲以上，每十年做一次大腸鏡，若只有1-2個小於1公分的瘜肉，且病理結果是管狀形且低度發育不良(低風險)，則5-10年再檢查; 若有3-10個，或其中一個超過1公分或病理結果是高度發育不良或絨毛型(高風險)，則3年後再檢查。根據美國的經驗，2000至2010，大腸癌的死亡率降低了30%。

   2014 年8月，新英格蘭雜誌的一篇挪威的研究，大腸瘜肉切除後大腸癌死亡率的長期追蹤 (Long-term Colorectal Cancer Mortality after adenoma removal)，對於美國癌症協會建議的這些原則，提出一些質疑。挪威對大腸鏡施行的建議為: 低風險的瘜肉，切除後不再檢查;高風險的瘜肉，切除後10 年再檢查; 若瘜肉大於或等於3個，則5年後再檢查。從1993-2007 共有40826個病人的瘜肉切除，追蹤最長時間為19年，中位數為7.7年。

   理論上不管瘜肉低風險或高風險，既然已切除，將來發生大腸癌的機會，應該同於一般大眾，但長期追蹤後，高風險的瘜肉患者，因大腸癌死亡的比率仍高於一般人16%，低風險瘜肉患者則低於一般人25%。

   雜誌的編輯 David Lieberman 對此結果提出解釋。高風險的瘜肉雖然切除，但1.可能有漏網的瘜肉未被發現( 清腸未乾淨，妨礙視線，或醫師未看到) 2. 瘜肉根部未清除完全，3. 高風險的患者可能因基因的傾向或生活型態易發展成大腸癌，前2項牽涉到大腸鏡檢查的施行品質。

   至於低風險的患者，切除了瘜肉，依照以前的看法，仍比一般大眾具較高的風險得大腸癌，但這篇報告顛覆了這樣的觀點，死於大腸癌的比率比一般大眾少25%。因此只要第一次大腸鏡結果是低風險，則可能不用5-10年再檢查，可以更久一點，因為大腸鏡檢查也有併發症，例如: 心肺機能不穩 0.9%、大腸穿孔0.1%、大腸出血0.21%( 未切瘜肉)、0.37%(切除瘜肉)......，採取無痛大腸鏡，還要加上全身麻醉的風險。

   很多人會問，大腸瘜肉在一般人身上很普遍嗎? 根據NPS ( National Polyp Study) 的研究，各年齡層的比率為

表一         年齡               比率

             < 50                13%

             50-59               28%

             60-69               39%

             70-79               18%

             > 80                 2%

   從上表看到一個現象，瘜肉從50歲以後逐漸增加，70歲以後漸漸減少，原因為------

1. 瘜肉會逐年產生。下表為各年齡增加的比率

表二          年齡               比率

              40-49               0.9%

              50-59               1.9%

              60-69               3.3%

              70-79               2.6%

2. 瘜肉也會自然消失，每年消失的機率為18%。瘜肉一邊增加也一邊消失，就形成了表一的分佈結果。

   所以不是每個瘜肉都是愈來愈大的，會長大的瘜肉，估計要達到癌症前期約16.4年，再發展成癌症約3.6年。如果您有瘜肉，不用恐慌，有很多充分的時間去把瘜肉切除的，五十歲以上成人從沒做過大腸鏡，不妨安排時間做一次檢查，找“會同時切除瘜肉的醫師”，別被瘜肉嚇著了，就像選舉時常聽到的:「台灣人不是被嚇大的!」

參考文獻:

1. Magnus Loberg, et.al. Long-term colorectal cancer mortality after   adenoma removal. N Eng J Med 2014; 371: 799-807

2. David Lieberman. Colon-polyp surveillance- Do patients benefit?

N Eng J Med 2014; 371: 860-861

3. American Cancer Society. Colorectal cancer prevention and early      detection. Revised 2/5/2015

4. Communication from the ASGE standards of practice committee.

Complications of colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 74: 745-752

5. Franka Leove, et.al. National polyp study data: evidence for regression of adenomas. In. J. cancer 2004; 111: 633-639