快篩檢查的時代                                                楊宏義

   快篩檢查(Rapid test)不是這幾年才有的,早在20-30年前,我還在奇美小兒科當主任時,就已經應用在喉嚨的A型鏈球菌檢查,但當時的敏感度不夠,,可信度不好,使用的機會不多。真正在台灣廣為人知,則是2009H1N1大流行時,民眾才認識有所謂的A.B流感快篩試劑。

   去年高雄登革熱第一型流行,今年台南流行的則是第二型登革熱,民眾又認識了原來登革熱也有所謂的快篩試劑。不同的是,A.B型流感是針對抗原檢查,登革熱除檢查抗原外,尚可檢查 IgMIgG 抗體,抗原通常在發病1-4天內較易檢查出來,過了這段時間,則要靠IgMIgG抗體檢查了。

   以下先介紹這兩樣疾病的快篩檢查,至於兒科門診常用的其他快篩試劑,則待以後再介紹。

 

登革熱

    登革熱試劑目前在台灣當紅的是韓國SD出廠的,有兩款,一款只檢查NS1 ( Nonstructural Protein 1),適用於感染後1-5天,一款則檢查NS1IgM,及IgG,可用於發病後一天以上任何時間點的檢查。

   人體被帶病毒的蚊子叮咬後,經3-7天的潛伏期,開始出現症狀,此時標示為0天,此後5天內為病毒血症(Viremia) 時期,即病毒在血液內流通,抽血可偵測到病毒。但快篩並不是直接測試病毒的存在,而是測試病毒所分泌的NS1NS1約在症狀出現24-84小時為高峰期,當然此時NS1快篩的準確性最高,IgM大約在96小時後達到可偵測的量, IgG則可能要2-3星期後。

因此在流行時,很多病人一開始發燒便要求快篩,此時的準確性是不夠的,陽性當然表示已得感染,但陰性並不表示未感染,只是白白浪費了一片試劑,最好還是等24小時較妥當。

   有些患者已高燒4-5天,此時快篩不能只驗NS1,因為NS1可能已快消失了,必得要同時驗IgM/IgG (兩者是合併在一片試劑內),若IgM陽性,NS1陰性,表示幾天前得的是登革熱,若IgG也出現陽性,則表示至少三星期前或幾年前得過登革熱。

 

A.B 型流感

A.B型流感快篩可經由鼻腔或咽喉以棉棒擦拭採取檢體測試,大部分試劑約十分鐘左右即知結果。到底什麼時間點採取檢體最可靠,美國疾病管制局(CDC)認為在症狀開始48-72小時快篩,有最高的陽性率。世界衛生組織(WHO)則建議在症狀開始後就可採集檢體,4-5天後可能就測不到了。

在臨床實務上,必須考慮的是流感特效藥克流感(Tamiflu)或瑞樂莎(Relenza),在流感48小時內使用效果最好,若遲至48小時後檢驗為陽性時再使用特效藥,效果必打折扣,因此在發燒的24小時左右快篩,可能是兼顧檢驗正確性及藥物有效性的最佳時機。

流感或登革熱?

   流感或登革熱,一開始可能都只是高燒、頭痛、肌肉痠痛,其他症狀不明顯,理學檢查可能只有喉嚨微紅或正常,此時我通常建議病人發燒算起24小時後再回診,若症狀像流感,例如開始有喉嚨痛、咳嗽、流鼻水,則做流感快篩,若仍只有高燒沒其他症狀,則驗小便(要排除泌尿道感染)及登革熱快篩。不少病人自以為得登革熱,結果是流感;以為是流感的卻是登革熱,也有一家人同時期高燒, 其中三人是登革熱,一人是流感。

 

結論

    現在是九月, 登革熱很多, 流感不多, 要決定做哪一樣快篩,判斷上還算簡單,只要患者願意給醫師24小時的時間。等到10月底,11月初,登革熱還在,流感上來了,到底要檢驗那一樣,或兩樣全做,對醫師和患者都是一大挑戰。請患者體認正確的診斷往往需要時間,也就是要在適當的時機做適當的檢查,不能太早(小於24小時),也不宜太晚(大於120小時)

     最後也要提醒患者快篩的敏感度不是100%,登革熱快篩的敏感度約80-90%,流感的敏感度不到70%,其餘的漏網之魚就要靠醫師的臨床判斷或其他更精密的病毒檢驗了。

 

參考文獻

  1. Blacksell, S. D. (2012). Commercial dengue rapid diagnostic tests for point-of-care application: recent evaluations and future needs?.  BioMed Research International2012.
  2. Centers for Disease Control and prevention. Guidance for clinician on the use of rapid influenza diagnostic test.
  3. World Health Organization. WHO recommendation on the use of rapid testing for influenza diagnosis.
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