大腸瘜肉何去何從                       楊宏義

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                十多年來,無痛大腸鏡檢查逐漸在台灣盛行,許多五十歲以上的成年人,全身健檢時,都有接受此檢查的經驗,準備過程中需要幾天的低纖維飲食,加上前一天超難入口的瀉劑,嚴重地扭曲了您的生活型態,一旦檢查出有瘜肉,有些醫院會當場切除並送化驗,有些醫院並不當場切除,將您轉到胃腸科門診,幾天後重複一次令人畏懼的準備動作,再進行切除化驗。但事情尚未了結,醫生可能會建議您,3-5年後再檢查一次。究竟新的研究,有沒有什麼建議呢?

 

   2015 版美國癌症協會寫了非常多頁的建議,跟大部份平均風險的民眾有關的: 50歲以上,每十年做一次大腸鏡,若只有1-2個小於1公分的瘜肉,且病理結果是管狀形且低度發育不良(低風險),則5-10年再檢查; 若有3-10個,或其中一個超過1公分或病理結果是高度發育不良或絨毛型(高風險),則3年後再檢查。根據美國的經驗,20002010,大腸癌的死亡率降低了30%

 

   2014 8月,新英格蘭雜誌的一篇挪威的研究,大腸瘜肉切除後大腸癌死亡率的長期追蹤 (Long-term Colorectal Cancer Mortality after adenoma removal),對於美國癌症協會建議的這些原則,提出一些質疑。挪威對大腸鏡施行的建議為: 低風險的瘜肉,切除後不再檢查;高風險的瘜肉,切除後10 年再檢查; 若瘜肉大於或等於3個,則5年後再檢查。從1993-2007 共有40826個病人的瘜肉切除,追蹤最長時間為19年,中位數為7.7年。

 

   理論上不管瘜肉低風險或高風險,既然已切除,將來發生大腸癌的機會,應該同於一般大眾,但長期追蹤後,高風險的瘜肉患者,因大腸癌死亡的比率仍高於一般人16%,低風險瘜肉患者則低於一般人25%

 

   雜誌的編輯 David Lieberman 對此結果提出解釋。高風險的瘜肉雖然切除,但1.可能有漏網的瘜肉未被發現( 清腸未乾淨,妨礙視線,或醫師未看到) 2. 瘜肉根部未清除完全,3. 高風險的患者可能因基因的傾向或生活型態易發展成大腸癌,前2項牽涉到大腸鏡檢查的施行品質。

 

   至於低風險的患者,切除了瘜肉,依照以前的看法,仍比一般大眾具較高的風險得大腸癌,但這篇報告顛覆了這樣的觀點,死於大腸癌的比率比一般大眾少25%。因此只要第一次大腸鏡結果是低風險,則可能不用5-10年再檢查,可以更久一點,因為大腸鏡檢查也有併發症,例如: 心肺機能不穩 0.9%、大腸穿孔0.1%、大腸出血0.21%( 未切瘜肉)0.37%(切除瘜肉)......,採取無痛大腸鏡,還要加上全身麻醉的風險。

 

   很多人會問,大腸瘜肉在一般人身上很普遍嗎? 根據NPS ( National Polyp Study) 的研究,各年齡層的比率為

 

表一         年齡               比率

             < 50                13%

             50-59               28%

             60-69               39%

             70-79               18%

             > 80                 2%

 

   從上表看到一個現象,瘜肉從50歲以後逐漸增加,70歲以後漸漸減少,原因為------

1. 瘜肉會逐年產生。下表為各年齡增加的比率

 

表二          年齡               比率

              40-49               0.9%

              50-59               1.9%

              60-69               3.3%

              70-79               2.6%

 

2. 瘜肉也會自然消失,每年消失的機率為18%。瘜肉一邊增加也一邊消失,就形成了表一的分佈結果。

 

   所以不是每個瘜肉都是愈來愈大的,會長大的瘜肉,估計要達到癌症前期約16.4年,再發展成癌症約3.6年。如果您有瘜肉,不用恐慌,有很多充分的時間去把瘜肉切除的,五十歲以上成人從沒做過大腸鏡,不妨安排時間做一次檢查,找“會同時切除瘜肉的醫師”,別被瘜肉嚇著了,就像選舉時常聽到的:「台灣人不是被嚇大的!

 

 

參考文獻:

 

1. Magnus Loberg, et.al. Long-term colorectal cancer mortality after   adenoma removal. N Eng J Med 2014; 371: 799-807

 

2. David Lieberman. Colon-polyp surveillance- Do patients benefit?

N Eng J Med 2014; 371: 860-861

 

3. American Cancer Society. Colorectal cancer prevention and early      detection. Revised 2/5/2015

 

4. Communication from the ASGE standards of practice committee.

Complications of colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 74: 745-752

 

5. Franka Leove, et.al. National polyp study data: evidence for regression of adenomas. In. J. cancer 2004; 111: 633-639

 

 

  

 

 

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